אינדקס מחלות

דמנציה, שיטיון Dementia

תאור


מושג השיטיון (דמנציה) בגלגולו הנוכחי התפתח מתוך המושג הרחב והבלתי ספציפי של תסמונת אורגנית במוח (Organic brain syndrome). לפי הגדרת ICD-10 (סיווג הפרעות נפש על ידי ארגון הבריאות העולמי), מדובר בתסמונת הנגרמת על ידי פגיעה במוח (ראשונית או משנית) בעלת מהלך כרוני או מתקדם (פרוגרסיבית), המתבטאת בפגיעה גלובלית בתפקודים קוגניטיביים (זיכרון, חשיבה, התמצאות, הבנה, יכולת חישוב, למידה, שפה, תובנה ושיפוט) כאשר ההכרה איננה מעורפלת. לפגיעה קוגניטיבית זו נלווית לרוב, ופעמים אף מקדימה, פגיעה ביכולת הבקרה הרגשית, ההנעה או ההתנהלות החברתית.

לפי הגדרת DSM-4 (סיווג הפרעות נפש על ידי ארגון הפסיכיאטרים האמריקאים), ההגדרה של דמנציה מתבססת על דגם של ליקויים קוגניטיביים ותפקודיים הכוללים:
א. פגיעה בזיכרון (פגיעה ביכולת ללמוד מידע חדש או להיזכר במידע שנלמד קודם)
ב. אחת או יותר מההפרעות הקוגניטיביות הבאות: אפזיה (הפרעה של תפקודי שפה), אפרקסיה (פגיעה ביכולת לבצע פעולות מוטוריות למרות שהתפקוד המוטורי תקין), אגנוזיה (פגיעה ביכולת להכיר או לזהות אובייקטים למרות שהתפקודים התחושתיים תקינים), פגיעה בתפקוד הביצועי (חשיבה מופשטת, תכנון, ארגון, ביצוע עוקב).

אין מאבחנים דמנציה אלא אם הפגיעה בזיכרון והפרעות הקוגניציה האחרות גורמות לפגיעה משמעותית בתפקוד החברתי או התעסוקתי ומשקפות ירידה משמעותית בהשוואה לרמת תפקוד קודמת.


בדומה להגדרת ICD-10 גם בהגדרת DSM-IV לדמנציה, יש לוודא שההכרה אינה מעורפלת, דהיינו לשלול דליריום. אולם, בשונה מ-ICD-10 מהלך הדמנציה לפי DSM-IV יכול להיות מתקדם או קבוע או לסירוגין (מופיעה ונעלמת), וזאת בהתאם לליקוי הגורם לו ולזמינות הטיפול המתאים במועד.

מצבים נפשיים ואופני התנהגות, כגון דיכאון, מחשבות-שווא דלוזיות), הזיות (הלוצינציות), ערות-יתר, תוקפנות והשתנות של האישיות, שכיחים למדי בדמנציה, ויכולים אף להקדים את הופעת הסימנים הקוגניטיביים. 

שכיחותה של תסמונת הדמנציה בקרב האוכלוסייה הכללית כ-3%, והיא מופיעה בעיקר בקרב הזקנים. כ-5% מקרב גילאי 65+ לוקים בדמנציה בינונית עד קשה, והשכיחות עולה ל-20% ומעלה בקרב גילאי 85+.

הסיבות השכיחות ביותר לדמנציה הן: מחלת אלצהיימר, מחלת כלי דם במוח (ומישלבים שלהם), דמנציה עם Lewy bodies, דמנציה האונה המצחית (הכוללת את מחלת פיק) Normal-Pressure Hydrocephalus - NPH, מחלת פרקינסון, מחלת הנטינגטון, חבלה במוח, גידולים במוח, דלקות (HIV, עגבת וכד'), מחלת קרויצפלד-יעקב, הפרעות בבלוטות הפרשה פנימית (תת פעילות בלוטת התריס, יתר-אשלגן הדם (היפרקלמיה), חוסר בוויטמינים (תיאמין, ניאצין, B12), הפרעות חיסוניות, הפרעות מטבוליות (כבד, כליות), תרופות, מחלות נירולוגיות אחרות (לדוגמה טרשת נפוצה) ועוד.

האבחון של תסמונת הדמנציה מתבסס על עמידה במדדים המוזכרים לעיל. אלה נקבעים בהסתמך על סיפור עבר מדוקדק מפי קרוב משפחה או מוסר מידע אחר בנוגע למצב הקוגניטיבי ההתנהגותי והתפקודי של הנבדק, על פי בדיקת מצבו השכלי והקוגניטיבי (לשם כך נעזרים בסולמות הערכה קוגנטיביים) ועל פי בדיקה גופנית מקיפה ובדיקות עזר מעבדתיות (נוסחת תאי דם מלאה, שקיעת דם, ריכוז אלקטרוליטים, סוכר, אוריאה, קריאטינין, תפקודי כבד, תפקודי בלוטת תריס, ויטמין B12, תרבית שתן, אף-אוזן-גרון ודימות (CT מוח) שמטרתן לזהות מבין הגורמים הרבים האפשריים לדמנציה, את אלה שבהן ניתן לטפל. האבחנה המבדלת של דמנציה נקבעת ביחס לתסמונות אורגניות אחרות במוח כמו דליריום, אף כי דליריום יכול בנקל להתווסף לדמנציה, ותסמונת אמנסטית עם דיכאון, עם הפרעות פסיכוטיות (לדוגמה, סכיזופרניה) ועם פגיעה קוגניטיבית קלה.

הטיפול בדמנציה מסווג לספציפי ולבלתי ספציפי. מטפלים ספציפית בגורם אשר אם אותר וטופל במועד (לדוגמה תת-פעילות בלוטת התריס, חוסר בוויטמין B12, NPH), ויש הקלה בסימנים או (כפי שקורה לעיתים נדירות) שהם הפיכים, אזי ניתן לדבר על דמנציה הפיכה. הטיפול שאינו ספציפי הוא טיפול בתרופות הפועלות על גורמי הסיכון (לדוגמה בדמנציה של כלי דם), על התסמינים, הקוגניטיביים וההתנהגותיים, וכן טיפול פסיכוסוציאלי.


סימפטומים


הפרעות חשיבה והתנהגות תלויות דמנציה

קבוצת תסמינים לא קוגניטיביים המאפיינים מצבי דמנציה בדרגת חומרה בינונית וכמובן מתקדמת. במסגרת התהליך הניווני הראשוני נפגעת מערכת הבקרה השולטת ומכוונת חשיבה כוללנית של האדם.

עם הפגיעה מופיעות באופן טיפוסי מחשבות עם תוכן רדיפתי (פרנויה) כמו חשיבה רציפתית על רצון הקרובים אל החולה להרע לו באופן פעיל. (בד"כ במעגל הראשון והקרוב אליו של בני משפחה או מטפלים).כפועל יוצא מתפתחת כתגובה אלימות מילולית ובהמשך גם פיזית של החולה אל אותם קרובים. החשיבה כוללת גם חשיבה על גניבה, פציעה, הרעלה באוכל וכדו'.

מאפיין נוסף הוא אי שקט משמעותי ולעיתים קיצוני, עקב הפרעות החשיבה, ייתכנו גם הלוצינציות ראייה וגם שוטטות ללא הסבר או מטרה הגיונית.סימפטומים אלו מקשים מאד על יכולת המשפחה להמשיך ולטפל בחולה בביתו והם בד"כ הסיבה לכך שהמשפחה תחפש סידור מוסדי.



הפרעות חשיבה והתנהגות תלויות דמנציה
הדמנציה מתאפיינת כללית בפגיעה בתפקודים קוגניטיביים, רגשיים ותפקודיים. מבחינת התקדמות המחלה הניוונית הרי שבאופן טיפוסי בשלבים הראשונים ישנה פגיעה הדרגתית על ציר הזמן בפונקציות קוגניטיביות שונות כמו זיכרון לטווח קצר ובינוני, ריכוז, התמצאות, יכולת מתמטית, חשיבה מופשטת וכדו'.

בהמשך בד"כ בדרגות חומרה בינונית ומתקדמת ישנה כבר פגיעה ניוונית והרס תאי מוח במרכזים מוחיים האחראיים גם על שליטה בסוגרים (שתן וצואה) פגיעה במרכז שווי משקל ומכאן נפילות חוזרות, פגיעה במערכת בקרת החשיבה וכתוצאה מכך הפרעות חשיבה פרנואידליות  (רדיפתיות) וכן גם הלוצינציות ראיה ושמיעה. בהמשך גם מופיעה פגיעה במרכז הבליעה ואז יש צורך בהזנה ישירה תוך קיבתית (PEG) או בזונדה. 



סיבות וגורמי סיכון


תופעות נלוות וסיבוכים