אינדקס מחלות

לימפומה Lymphoma

תאור

המונח לימפומה מתייחס לממאירות של תאים לימפואידים ומזוהה עם שתי קבוצות מוגדרות, האחת לימפומה שאינה הודג'קין (Non Hodgkins lymphoma), והשנייה לימפומה ע"ש הודג'קין (ל"ה).
סקירות אפידמיולוגיות חובקות עולם מצביעות באופן ברור על עלייה בשכיחות לימפומות בסדר גודל של 4.8% לשנה. הועלו השערות שונות, אך לא נמצא קשר חד-משמעי בין גורם מוגדר כלשהו ועלייה זו בשכיחות המחלה.
בשנים האחרונות הושגה התקדמות רבה בהבנת המנגנונים ההופכים לימפוציטים B או T תקינים לממאירים, בעיקר בלימפומה שאינה הודג'קין, ובחקר מולקולתי של תאים בודדים ייחודיים לל"ה (תאי ריד-שטרנברג), הובהרו סוגיות עלומות במחלה זו.
באנלוגיה למרבית סוגי הסרטן, הפתוגנזה של לימפומה מייצגת תהליך רב-שלבי הכולל הצטברות של פגיעות גנטיות מרובות המשפיעות על פרוטואונקוגנים ועל גנים מדכאי סרטן, הן על ידי שיפעול פרוטואונקוגנים באמצעות שיחלוף כרומוזומי (טרנסלוקציות), והן דיכוי על ידי גריעה ומוטציות בחומר הגנטי.
הוכחה ניצחת לממצאים אלה הושגה בניסויים על עכברים טרנסגניים שהתפתחו אצלם לימפומות לאחר החדרת הגן הפגום.
סוגיית הנגיפים האונקוגנים (מתמירי סרטן) נחקרה ביסודיות ונמצא קשר ברור בין הנגיפים EBV, HHV-8, HTLV-1 לבין התמרה ממאירה. לדוגמה, נמצא כי הגנום של EBV נמצא ב-95% מהלימפומות האנדמיות מטיפוס בורקיט, ומספר רב של עותקי הנגיף נמצאים בלימפומות מישניות להשתלה (Posttransplant lymphoproliferative disorder).
מסווגים את הלימפומות על פי מדדים שונים: הסוג האימונולוגי, צורת התאים, סימנים גנטיים ומולקולתיים והתבטאות קלינית. בהשוואה בין דרכי הסיווג השונות עולה כי לסיווג חשיבות עליונה בפרוגנוזה ובתכנון הטיפול לחולה הפרטני.
יש שוני בולט בהסתמנות הקלינית ובסוג הלימפומות בין ילדים לבין מבוגרים. אצל מבוגרים שכיחות הלימפומות המפושטות מטיפוס תאים גדולים ולימפומות פוליקולריות, חלקן המיקטי מוגדרות היסטולוגי בעלות דירוג נמוך (Low grade) המתקדמות לאיטן לאורך תקופות זמן ממושכות, ומרביתן סוערות ותוקפניות (Aggressive). ההסתמנות הקלינית מגוונת, החל בהגדלת קישריות לימפה שאינן רגישות ואינן כואבות, ולרוב אינן מלוות (בתחילה) בסימנים מערכתיים כמו חום, ירידה במשקל ותיאבון ירוד. אולם, רוב הסימנים הקליניים נובעים משגשוג בלתי מבוקר של התאים בקישריות הלימפה ובאיברים סמוכים. כך עלולים להיגרם קשיי נשימה, בצקת בפנים, תלונות וממצאים בבטן, לרבות ירידה במשקל שלשול או עצירות, שינוי במרקם העור ובגונו, חיוורון, דימום בריריות או ממערכת העיכול, וזיהומים מזדמנים חריגים וקשים. מעורבות איברים שמחוץ לקישריות הלימפה אינה נדירה כלל. השכיחות של לימפומה ראשונית של המוח עולה עם ההתקדמות בגיל. מעורבות של ארובת העין וגלגל העין, האשכים, הלב וכפורת הלב, בלוטת התריס ויותרת הכליה, הלבלב, השד, מערכת השתן, הריאות ומעטפת הריאה, העור, גתות הפנים והאף, מערכת העיכול, ולימפומה ראשונית של העצם, מדווחת בספרות, וכרוכה בדרך כלל במהלך תוקפני.
אצל ילדים מוכרים שלושה סוגים מיקרוסקופיים, תאים קטנים שאינם חצויים, מטיפוס בורקיט (Small non-cleaved), לימפובלסטים (Lymphoblastic), ותאים גדולים אנאפלסטיים (Anaplastic large cell). יש מיתאם מובהק בין הסוג המיקרוסקופי, האפיון האימונולוגי וההסתמנות הקלינית. כך, מרבית הלימפומות מעל הסרעפת הן לימפובלסטיות, לרוב של תאי T אך גם תאי B, ומאופיינות בגושים גדולים במיצר בית החזה (במדיאסטינום), בתפליטים בריאות ובכפורת הלב, בקישריות צוואריות עם תסמונת הווריד החלול עליון או ללא תסמונת זו. לעומת זאת כל הלימפומות התת-סרעפתיות מתאי B הן עם מורפולוגיה של בורקיט ותסמינים בבטן כמו: כאבים, הקאות, חסימת מעי לרוב על ידי התפשלות מעיים והתפשטות מהירה בחלל הבטן עם חסימה של דרכי השתן. אצל ילדים המחלה התוקפנית יכולה להתבטא כליקמיה עם מעורבות לשד העצם (ראו ערך ליקמיה), ו/או תופעות נירולוגיות עקב מעורבות מערכת העצבים המרכזית.
לימפומה ע"ש הודג'קין מאופיינת על ידי הגדלת קישריות לימפה היקפיות עם סימנים מערכתיים או בלעדיהם, ולעיתים בצורה סמויה במדיאסטינום הקדמי או באיברים לימפטיים בבטן. התא הפתולוגי המייצג נקרא על שמם של ריד ושטרנברג, וזוהה כתא שבטי מטיפוס B. חומרת המחלה וסיכויי ההחלמה תלויים במידת התפשטות המחלה, כלומר, אם מדובר במחלה ממוקמת או מפושטת.
אבחון הלימפומות כולל בנוסף לבדיקת החולה, ביצוע דיקור וביופסיה של לשד עצם, וגם מישלב רב-תחומי, החל באמצעי דימות משוכללים (צילום בית חזה, טומוגרפיה מחשבית בחומר ניגוד, דימות בתהודה מגנטית, סריקות באמצעות סימנים רדיואקטיביים, ולאחרונה בטומוגרפיה באמצעות פליטת פוזיטרון - PET), וכלה במיומנות בכריתת שאתות בניתוח או בדגימה מונחית הדמיה של הביופסיות ההכרחיות, בשירותי הפתולוגיה, במעבדות לאפיון אימונולוגי של תאים, ציטוגנטיקה וביולוגיה מולקולתית, שירותי קרינה, וכמובן יש חשיבות רבה לצוות רפואי וסיעודי מיומן.
מרבית החולים מטופלים במישלבי תרופות, לפי פרוטוקולים שנהגו ונבנו על בסיס עקרונות מורכבים, על ידי קבוצות רב-לאומיות ממרכזים אונקולוגים גדולים. חלקם מטופלים בקרינה, אם כי המגמה לצמצם עד כמה שניתן בגישה זו. מספר פרוטוקולים כוללים אפשרות של השתלת תאי אב, אם כי אמצעי זה שמור למקרים מיוחדים.
לאחרונה התווספו תרופות חדישות, שהן תוצאה של הבנת המנגנונים המולקולתים המעכבים או מדכאים תוצרי גנים המעורבים בהתמרה הממאירה.
פרופ' חיים קפלינסקי


סימפטומים


סיבות וגורמי סיכון


תופעות נלוות וסיבוכים