השתלת קוצב לב
Pacemaker Implantation

מטרת הניתוח
השתלת קוצב לב מלאכותי מטרתו להחליף בצורה מכאנית את תאי הקוצב הטבעיים המצויים בליבו של המטופל, עקב אובדן תפקוד או תפקוד לקוי שלהם.
תאי הקוצב הטבעי פועלים על ידי מתן גירוי חשמלי דרך סיבי העצב, שגורמים לסיבי שריר הלב להתכווץ, ועל ידי כך לבצע את פעולתו החיונית לחיים כ-"משאבת" דם. תפקוד לקוי של תאי קוצב הלב הטבעי, המצויים ב-SA node בעליה הימנית של הלב, באים לידי ביטוי בהפרעות קצביות לבביות מסוגים שונים כגון: האטות בקצב הלב (ברדיקרדיות), קצב לב לא מסונכרן בין העליות לחדרי הלב (heart block) ועוד. 

השתלת קוצב לב מלאכותי מורכב מקפסולה קטנה (קופסית) ובתוכה סוללה, וסיב אלקטרודה גמיש דרכו עוברים הגירויים החשמליים, שהקוצב מייצר, אל תאי שריר הלב. 

ישנם מגוון סוגי קוצבים מלאכותיים והסוג המושתל נקבע על ידי הקרדיולוג בהתאם לסוג ההפרעה הקיימת אצל המטופל.


הכנה לניתוח
הכנה לקראת ניתוח קוצב לב כוללת לרוב בדיקה גופנית חוזרת ע"י רופא קרדיולוג, המומחה בתחום האלקטרופיזיולוגיה של הלב. 

סוג הקוצב נקבע טרם השתלת קוצב לב כאמור בהתאם להפרעת הקצב הנצפית, למשל: אצל מטופלים עם חוסר סנכרון מוחלט בין העליות לחדרי הלב (complete heart block), יושתל קוצב מסוג דפיברילטור (ICD), אשר יכול לאתר הפרעת קצב מסוג זה, ולתת אות חשמלי עצמאי אוטומטי להתכווצות השריר. לרוב לא נדרשות בדיקות נוספות לפני הניתוח. 

הפרוצדורה מבוצעת תחת הרדמה מקומית בחדר צנתורים, ויש לשמור על צום של כ-8 שעות לפני (למקרה ומסיבות מסוימות למרות זאת יהיה צורך בביצוע הרדמה כללית). לרוב אין בעיה עם נטילת תרופות לפני הניתוח, בהתייעצות עם הרופא.

תהליך הניתוח
כאמור, השתלת קוצב לב מתבצע בחדר צנתורים על ידי רופא קרדיולוג המתמחה בכל התחום של ניתוח קוצב לב. משך הפרוצדורה נע בין 45-60 דק'. אזור בית החזה עובר הרדמה מקומית וחיטוי. 

לאחר מכן מבוצע חתך קטן בעור, באזור בית החזה הימני או השמאלי. קופסית הקוצב עם הסוללה תוחדר בהמשך אל מתחת לעור, וקצה הסיב החשמלי יועבר בטכניקה מיוחדת (צנתור) דרך כלי הדם בזרוע אל תוך הלב, תוך ניטור קפדני של קצב הלב ולחץ הדם. 

הקוצב יתוכנת לעבוד בקצב מסוים קבוע, או להתחיל לפעול בסנכרון עם פעימות הלב התקינות, כך שיבוא לידי ביטוי רק במידת הצורך, כתלות בסוג הקוצב.


סיכונים וסיכויי הצלחה בניתוח


סיכויי ההצלחה של השתלת קוצב לב הם גבוהים ביותר ועומדים על מעל 99%.

סיכונים כלליים בהשתלת קוצב לב


זיהום בפצע הניתוח-
לרוב שטחי ומטופל באופן מקומי, אולם לעיתים נדירות עלול להתפתח לזיהום משמעותי יותר ברקמת התת-עור ואף בדם. לעיתים נדירות מצריך פתיחה מחדש של החתך לסילוק הפסולת החיידקית.

דימום- בעיקר באזור הניתוח כתוצאה מטראומה מקומית לרקמה. דימום יכול להתרחש מיד לאחר הניתוח, עד 24 שעות לאחר הניתוח ובמקרים נדירים ביותר לאחר פרק זמן ארוך יותר. הדימום בניתוח מסוג זה הוא לרוב מזערי, שכן מדובר בחתך שנעשה בשכבת העור בלבד.

צלקות- אופי החלמת הצלקת תלוי באיכות התפרים ובגנטיקה. אין דרך לצפות כיצד הצלקת תחלים לאחר הניתוח.

סיכוני ההרדמה- לרוב תופעות הקשורות לרגישות יתר לתרופות ההרדמה (תגובה אלרגית). לעיתים נדירות מאד תתכן תגובה חמורה של ירידת לחץ דם (שוק אנאפילקטי).


סיכונים ספציפיים לניתוח השתלת קוצב לב:


הפרעות קצב-
עקב ההתעסקות עם סיבי החשמל בסמוך לשריר הלב, לעיתים בשלב בו מחדירים את האלקטרודה וממקמים אותה נגרמות הפרעות קצביות לשריר הלב. הפרעות קצב אלו מנוטרות כל זמן ביצוע הניתוח בעזרת מוניטור-אק"ג.


הטיפול אחרי הניתוח

אחרי השתלת קוצב לב המטופל יועבר להשגחה לצורך התאוששות. לרוב במידה ואין סיבוכים מיידיים, אין צורך באשפוז לילה לאחר פרוצדורה זו, אולם העניין תלוי במחלקה/ ברופא המבצע. 

במידה וקיימים כאבים אחרי ניתוח קוצב לב יש להשתמש במשככי כאבים ע"פ צורך. 

חשוב להקפיד על הנעת היד בה נעשה הצנתור, על מנת למנוע היווצרות קרישי דם מקומיים באזור, ולהפחית הגבלת תנועה עקב כאבים. לעיתים נעזרים בתרגילים פיזיותרפיים של הכתף והיד.
כשבוע לאחר השתלת קוצב לב יבוצע צילום חזה, לצורך הערכת המיקום המדויק של הקוצב בבית החזה, ואישור מקומה התקין של האלקטרודה.
עד לסגירה מוחלטת של החתך בעור, יש להימנע מהרטבת האזור.

משקל הקוצב הוא כ-50 גר', ויש לציין כי תחילה המטופל עלול לחוש אי נוחות מסוימת עקב כך, אולם תחושה זו נעלמת עם הזמן. 

בהמשך יינתן אף טיפול אנטיביוטי למניעת זיהומים (אנדוקרדיטיס- זיהום מסתמי הלב בפרט).

המאמר נכתב על ידי ד"ר אפרת סולומון