אינדקס טיפולים וניתוחים חזור

השתלת לב Heart (Cardiac) Transplant

מטרת הניתוח

ניתוח השתלת לב מטרתו לספק לב מתפקד, לאדם אשר איבד את תפקודו הלבבי, עקב מגוון רב של גורמים, המביאים לאי ספיקת לב סופנית (end-stage cardiac disease):

כישלון לבבי חריף או כרוני, עקב אירוע לבבי איסכמי (התקף לב), פגיעה מבנית במדורי הלב, פגיעה לבבית סוכרתית, קרדיומיופתיות (מחלה של שריר הלב), מחלה ריאתית כרונית המביאה לכישלון לבבי, פגיעה לבבית זיהומית, מומי לב מולדים ועוד. מחלת לב סופנית המצריכה השתלת לב היא כזו, שלא צפוי כי תשתפר בעזרת טיפול תרופתי או ניתוחי אחר, ואלמלא ההשתלה תוחלת החיים המירבית העתידית היא של כשנה-שנתיים. 

במהלך השתלת לב, גופו של המטופל תלוי בתמיכת מכונת לב-ריאה, אשר מהווה מעין משאבה חיצונית של דם המטופל, לצורך חמצון וניקוי רעלים תקין, בעת שהלב החדש מושתל בבית החזה. 

הלב נתרם ע"י תורם אשר נפטר לאחרונה, שלא מסיבות לבביות, כלומר הלב הנתרם הוא לב בריא, לרוב מאדם אשר מת מוות מוחי. כיום קיים מחסור אדיר בתורמים, למרות הניסיונות הרבים לעלות את נושא תרומות האיברים בקרב הציבור.


הכנה לניתוח
לצורך השתלת לב כמעט אין צורך כיום בהתאמת רקמות או סוג דם, שכן ישנם טיפולים טובים לאחר ההשתלה המאפשרים את קליטת השתל באחוזי הצלחה טובים. 

במקרים בהם לא ניתן לקבל את הטיפולים הללו, ישנה צורך במציאת תורם בעל סיווג רקמות תואם בדרגה מסוימת (HLA), וכן התאמת סוג דם (ABO).

הבדיקות הנדרשות אצל המושתל כוללות בדיקות דם מסוג: ספירת דם, כימיה בדם, תפקודי קרישה, תפקודי כליות וכבד, בדיקת שתן, וכן צילום חזה, בדיקת שיניים מקיפה (לשלילת מקור אפשרי לזיהום), ולעיתים אף צנתור לבבי מקדים (על מנת לוודא את תקינות כלי הדם והלחצים בכל הדם הריאתיים). 

תהליך השתלת לב מבוצע תחת הרדמה כללית. יש להיוועץ עם הרופא לגבי התרופות שיש להפסיק ליטול בימים שלפני הניתוח, וכן יש לשמור על צום מלא של 8 שעות לפני.

תהליך הניתוח

לאחר חיטוי יסודי של בית החזה, ייעשה חתך מרכזי ארוך בבית החזה מעל עצם הסטרנום. לאחר מכן, העצם תופרד לצורך אפשרות גישה לכל איברי בית החזה.

השלב הבא יכלול ביצוע מעקף לב-ריאה של המטופל ע"י מכונת לב-ריאה מלאכותית, לשמירה על הסירקולציה התקינה של דם המטופל בזמן הניתוח, שלא דרך בית החזה (על מנת לאפשר למנתחים לעבוד בשדה ניתוחי ברור ונקי).

מעקף לב-ריאה נעשה ע"י עצירת מעבר הדם בכלי הדם הראשיים (אבי העורקים, ורידי הריאה וכו'), והסטתו אל המכונה, לצורך אספקת חמצן וניקוי הדם מרעלים, למשך זמן קצר.

כאשר הלב הנתרם מוכן, המנתח פותח את קרום הפריקרד (המעטפת החיצונית של הלב), ומוציא את הלב הפגוע כיחידה שלמה, למעט החלק העליון האחורי של הלב- כלומר אחד מפרוזדורי הלב, אשר נשאר בבית החזה, לצורך חיבור מחדש ללב הבריא. 
כלי הדם הגדולים של המטופל נתפרים מחדש אל הלב הבריא (דרך כלי הדם הגדולים בלב הבריא).

לבסוף מוסת דם המטופל חזרה מהמכונה אל הגוף. קרום הלב נסגר ובית החזה נתפר בחזרה. בבית החזה מונחים נקז או מספר נקזים לצורך איסוף שאריות הנוזל והדם מהרקמה. על החתך הניתוחי מניחים חבישה גדולה.


סיכונים בניתוח


סיכונים כלליים בניתוחים:


זיהום בפצע הניתוח
- לרוב שטחי ומטופל באופן מקומי, אולם לעיתים נדירות עלול להתפתח לזיהום משמעותי יותר ברקמות התת-עור ואף בעצם החזה, אשר מצריך פתיחה מחדש של החתך לסילוק הפסולת החיידקית.

דימום- בעיקר באזור הניתוח כתוצאה מטראומה מקומית לרקמה. דימום יכול להתרחש מיד לאחר הניתוח, עד 24 שעות לאחר הניתוח ובמקרים נדירים ביותר לאחר שבועות או חודשים. הדימום נוצר כאשר כלי דם קטנים או גדולים נפתחים ומדממים, או כתוצאה מחיבור לא תקין של כלי הדם. 

במקרים בהם הדימום הוא רב יש צורך בניקוז נוסף. דימום משמעותי הגורם לאובדן דם רב יכול להצריך ניתוח חוזר לעצירת כלי הדם המדמם.

צלקות- אופי החלמת הצלקת תלוי באיכות התפרים ובגנטיקה. אין דרך לצפות כיצד הצלקת תחלים לאחר הניתוח.

סיכוני ההרדמה- לרוב תופעות הקשורות לרגישות יתר לתרופות ההרדמה (תגובה אלרגית). לעיתים נדירות מאד תתכן תגובה חמורה של ירידת לחץ דם (שוק אנאפילקטי).


סיכונים ספציפיים לניתוח השתלת לב:

פגיעה בכלי הדם הלבביים הגדולים- בשל השימוש במכשור חד.

פגיעה במבנה הלב- המסתמים, השריר או המעטפת.

דחיית שתל חריפה- מתבטאת בתגובה חיסונית חריפה של הגוף כנגד הלב המושתל, במידה ומתרחשת עד 60 יום לאחר ההשתלה. כיום ניתנות תרופות רבות למניעתה.


הטיפול אחרי הניתוח

לאחר השתלת לב המושתל נשאר באשפוז ביחידת טיפול נמרץ לצורך התאוששות והשגחה במשך כ-1-3 ימים. משך האשפוז הצפוי במחלקה הוא של כ-10-14 יום נוספים.

לעיתים יושם במהלך הניתוח קוצב לב חיצוני, אשר יעזור ללב החדש לתפקד חשמלית בימים הראשונים, עד להסדרת קצב הלב.

תרופות לצורך דיכוי המערכת החיסונית של המושתל יינתנו מיידית, על מנת למנוע עד כמה שניתן תגובת דחיית שתל. תרופות אלו הן למתן ארוך טווח, לעיתים לכל החיים, ומחייבות מעקב צמוד אחר בדיקות הדם ותפקודי הכליה של המטופל, בשל מגוון תופעות הלוואי שלהן.

כמו כן יינתנו תרופות אנטיביוטיות למניעת זיהומים, ונוזלים לשמירה על לחץ הדם לאחר השתלת לב.
לרוב יינתנו גם תרופות לשיכוך כאבים דרך הוריד, ע"פ הצורך.

הוצאת החבישה והתפרים מהחתך הניתוחי נעשית לרובשבוע שבועיים לאחר מועד ניתוח השתלת לב. הוצאת הנקזים נעשית ע"פ הצורך לפי כמות הנוזלים והדימום המנוקז.

בכל מצב של עליית חום פתאומית, ירידת לחץ דם, קוצר נשימה, אצירת שתן, דימום חריף או כאבים בלתי נסבלים יש לדווח מיידית לרופא.

החלמה וחזרה לתפקוד אחרי השתלת לב היא איטית והדרגתית.

המאמר נכתב על ידי ד"ר אפרת סולומון