ניתוח החלפת מסתם
Valve Replacement Surgery


מטרת הניתוח

ניתוח החלפת מסתם לבבי מטרתו השתלת מסתם לבבי חדש, מלאכותי או ביולוגי, במקום מסתם פגום הקיים בין מדורי הלב, לצורך תפקודו התקין. קיימים ארבעה מסתמים לבביים, המפרידים בין מדורי הלב העליונים (העליות) לבין מדורי הלב התחתונים (החדרים), ובינם לבין העורקים הגדולים: המסתם המיטרלי (נקרא גם המסתם ה"דו-צניפי"), הטריקוספידלי ("תלת-צניפי"), האאורטלי (מסתם הותין) והפולמונלי (המסתם הריאתי). 

כל אחד ממסתמים אלו אחראי על הכוונת הדם בין מדורי הלב השונים בכיוון אחד, בעת כיווץ העליות והחדרים, על מנת שהדם העובר בלב, יגיע אל העורקים הגדולים ומשם לריאות ולשאר הגוף. כאשר אחד המסתמים פגום: למשל עקב היצרות קשה או חוסר סגירה טובה מספיק של עלי המסתם (אי ספיקה מסתמית), הדם הזורם אינו מגיע ליעדו כראוי (זורם לאט או זורם אחורנית) והדבר מקשה על התפקוד הלבבי התקין. 

כאשר היצרות קשה או אי ספיקה של אחד המסתמים פוגעת בתפקוד או במבנה הלבבי, קיימת אינדיקציה לתיקון או החלפת המסתם.

מחלות המסתמים מלוות כמעט תמיד בסימפטומים כגון חולשה, כאבים בחזה, קוצר נשימה, עייפות במאמץ ועוד. הגורמים למחלות המסתמים הם מגוונים ורבים: שחיקה של המסתמים עם הגיל, מומים מולדים של המסתמים, זיהומי המסתמים ועוד.

ניתוח החלפת מסתם יכול להיעשות בדרך זעיר פולשנית ע"י צנתור לבבי, אולם החלפה שלמה של המסתם נעשית ע"י ניתוח. במהלך הניתוח, גופו של המטופל תלוי בתמיכת מכונת "לב-ריאה", אשר מהווה מעין משאבה חיצונית של דם המטופל, לצורך חמצון וניקוי רעלים תקין, בעת חיבור המסתם החדש במקומו של המסתם הפגום.
כיום קיימת אופציה ניתוחית נוספת- החלפת מסתם אנדוסקופית, אשר מאפשרת ביצוע ניתוח קטן יותר ועם פחות סיבוכים.



*באדיבות בית החולים איכילוב



הכנה לניתוח

לפני ניתוח החלפת מסתם המטופל נשלח לסדרת בדיקות מסוג: ספירת דם, כימיה בדם, תפקודי קרישה, תפקודי כליות וכבד, בדיקת שתן, צילום חזה, אק"ג, בדיקת אקו-לב להערכת התפקוד הלבבי, וכן במקרים מסוימים צנתור לבבי מקדים (לרוב על מנת לבדוק את הלחצים הקיימים על פני המסתמים).

ניתוח החלפת מסתם מבוצע תחת הרדמה כללית. יש להיוועץ עם הרופא לגבי התרופות שיש להפסיק ליטול בימים שלפני ניתוח החלפת מסתם וכן יש לשמור על צום מלא של 8 שעות לפני.

תהליך הניתוח

לאחר חיטוי יסודי של בית החזה, ייעשה חתך מרכזי ארוך בבית החזה מעל עצם הסטרנום. לאחר מכן, העצם תופרד לצורך אפשרות גישה לכל איברי בית החזה.

השלב הבא יכלול ביצוע מעקף לב-ריאה של המטופל ע"י מכונת לב-ריאה מלאכותית, לשמירה על הסירקולציה התקינה של דם המטופל בזמן הניתוח, שלא דרך בית החזה (על מנת לאפשר למנתחים לעבוד בשדה ניתוחי ברור ונקי).

מעקף לב-ריאה נעשה ע"י עצירת מעבר הדם בכלי הדם הראשיים (אבי העורקים, ורידי הריאה וכו'), והסטתו אל המכונה, לצורך אספקת חמצן וניקוי הדם מרעלים, למשך זמן קצר. בהמשך, המנתח פותח את קרום הפריקרד (המעטפת החיצונית של הלב), ומאתר את המסתם הפגום. במידה ויש צורך להחליף לחלוטין את המסתם, הוא מוחלף במסתם מכאני, מסתם ביולוגי (שתל רקמה) או מסתם שנתרם מאדם שנפטר. לאחר שהמסתם החדש נתפר למקומו, מוודאים כי זרימת הדם דרך המסתם היא תקינה וללא דליפות. לבסוף מוסת דם המטופל חזרה מהמכונה אל הגוף. 

קרום הלב נסגר ובית החזה נתפר בחזרה. בבית החזה מונחים נקז או מספר נקזים לצורך איסוף שאריות הנוזל והדם מהרקמה. על החתך הניתוחי מניחים חבישה גדולה. משך הניתוח כשלוש שעות.


סיכונים בניתוח


סיכונים כלליים בניתוחים:


זיהום בפצע הניתוח-
לרוב שטחי ומטופל באופן מקומי, אולם לעיתים נדירות עלול להתפתח לזיהום משמעותי יותר ברקמות התת-עור ואף בעצם החזה, אשר מצריך פתיחה מחדש של החתך לסילוק הפסולת החיידקית.

דימום- בעיקר באזור הניתוח כתוצאה מטראומה מקומית לרקמה. דימום יכול להתרחש מיד לאחר הניתוח, עד 24 שעות לאחר הניתוח ובמקרים נדירים ביותר לאחר שבועות או חודשים. הדימום נוצר כאשר כלי דם קטנים או גדולים נפתחים ומדממים, או כתוצאה מחיבור לא תקין של המסתם (leak).

במקרים בהם הדימום הוא רב יש צורך בניקוז נוסף. דימום משמעותי הגורם לאובדן דם רב יכול להצריך ניתוח חוזר לעצירת הדימום.

צלקות- אופי החלמת הצלקת תלוי באיכות התפרים ובגנטיקה. אין דרך לצפות כיצד הצלקת תחלים לאחר הניתוח.

סיכוני ההרדמה- לרוב תופעות הקשורות לרגישות יתר לתרופות ההרדמה (תגובה אלרגית). לעיתים נדירות מאד תתכן תגובה חמורה של ירידת לחץ דם (שוק אנאפילקטי).


סיכונים ספציפיים של ניתוח החלפת מסתם:


פגיעה בכלי הדם הלבביים הגדולים
- בשל השימוש במכשור חד.

פגיעה במבנה הלב- המסתמים האחרים, השריר או המעטפת.

הפרעות קצב- בשל המגע הקרוב עם סיבי שריר הלב.


הטיפול אחרי הניתוח

לאחר ניתוח החלפת מסתם, המושתל נשאר באשפוז ביחידת טיפול נמרץ לצורך התאוששות והשגחה במשך כ-1-3 ימים. משך האשפוז הצפוי במחלקה הוא של כ-10-14 יום נוספים.

לעיתים יושם במהלך הניתוח קוצב לב חיצוני, אשר יעזור ללב לתפקד חשמלית בימים לאחר הניתוח, עד להסדרת קצב הלב.

כמו כן, יינתנו תרופות אנטיביוטיות למניעת זיהומים, ונוזלים לשמירה על לחץ הדם לאחר הניתוח.לרוב יינתנו גם תרופות לשיכוך כאבים דרך הוריד, ע"פ הצורך.

הוצאת החבישה והתפרים מהחתך הניתוחי נעשית לרוב לאחר שבוע-שבועיים מהניתוח. הוצאת הנקזים נעשית ע"פ הצורך לפי כמות הנוזלים והדימום המנוקז.

אם המסתם שהושתל הוא מסתם מכאני, יינתן למטופל טיפול נוגד קרישה לכל החיים.

בכל מצב של עליית חום פתאומית, ירידת לחץ דם, קוצר נשימה, אצירת שתן, דימום חריף או כאבים בלתי נסבלים יש לדווח מיידית לרופא.

המאמר נכתב על ידי ד"ר אפרת סולומון