אינדקס טיפולים וניתוחים חזור

ניתוחי גידולי המעי Intestinal tumors - surgery

מרבית גידולי המעי יימצאו לאורך המעי הגס, ומיעוטם במעי הדק. גידולים אלו נובעים ברובם מהישתנות ממאירה של תאי הרירית המצפה את המעי. בשלבים מוקדמים ייווצרו פוליפים, ומהם עלול להתפתח סרטן המעי. למרות שניתן לכרות פוליפים בגישה אנדוסקופית, הרי שלאחר ההישתנות הממאירה יש צורך בניתוח. כריתה מלאה של גידול ממאיר היא הדרך היחידה המאפשרת ריפוי מלא מהמחלה, אם טרם התפשטה. מטרת הניתוח היא לכרות את קטע המעי שבתוכו הגידול, ולשחזר את המשכיות מערכת העיכול על ידי חיבור קצות המעי משני עברי הכריתה - פעולה הנקראת השקה (אנסטומוזה).

כריתת הגידול תיעשה תוך כריתת שולי מעי בריאים, ככלל, לפחות כחמישה ס“מ משני עברי הגידול, וכריתה של קשרי הלימפה הסמוכים למעי, שאליהם מתנקזת הזרימה הלימפטית מאזור הגידול.

מיקום הגידול במעי הגס יקבע את סוג הניתוח הנבחר. הקטע הנכרת נקבע גם על פי האנטומיה של כלי הדם והניקוז הלימפטי שלו, השוכנים יחד במזנטריום של המעי, ולכן מקובל לכרות אזורים שלמים בעלי אספקת דם משותפת. הכריתות המקובלות הן, לפיכך, של המעי הגס הימני, של המעי הגס הרוחבי, של המעי הגס השמאלי, של הסיגמה ושל הרקטום. כאשר יש כמה גידולים בו-זמנית באזורים שונים במעי ניתן להרחיב את הכריתה, עד כדי כריתה תת-שלמה של המעי הגס.

הרקטום שוכן באגן, ולכן כריתתו יחד עם מזנטריום קשה יותר. אף על פי כן כריתה מלאה של המזנטריום (Total mesorectal excision) חיונית להקטנת שיעורי הישנות מקומית של הגידול. כאשר הגידול הרקטלי נמוך וקרוב לפי הטבעת לא ניתן להשיק את המעי לאחר הכריתה, ואת קצה המעי הבריא יש להוציא לדופן הבטן כפיה (סטומה). פיה זו קבועה.

מרבית ניתוחי המעי הגס לכריתת גידולים יבוצעו באורח מתוכנן, לאחר השלמת תהליך האבחון. לעיתים, לא יאובחן הגידול עד להתפתחות הסתמנות המחייבת ניתוח דחוף. המצבים השכיחים הם חסימת המעי על ידי הגידול, והתנקבות המעי עקב חדירת הגידול את כל שכבות דופן המעי.

חסימת מעי גס היא מצב מסכן חיים המחייב פתרון מיידי. לעיתים ניתן לכרות את המעי עם הגידול ולבצע השקה. במקרים רבים המעי החסום יהיה מורחב מאוד, ומצבו הכללי של החולה קשה, ובתנאים אלו השקה עלולה לדלוף ולסכן את החולה בזיהום. הפתרון עשוי להיות כריתת הגידול החוסם ופיום המעי. פיה זו זמנית, וניתנת לסגירה לאחר מספר שבועות, בניתוח נוסף בו מושלמת ההשקה.

התנקבות (פרפורציה) של המעי אף היא מצב מסכן חיים, שכן תוכן צואתי וחיידקים עלולים לדלוף לחלל הבטן ולגרום לדלקת הצפק. בניתוח יש לכרות את הגידול שפרץ, ובמרבית המקרים יבוצע פיום זמני של המעי, שכן השקה בנוכחות דלקת צפקית עלולה אף היא לדלוף.

בניגוד לניתוחים שמטרתם ריפוי, הרי שלעיתים יש מקום לניתוח להקלה על תסמינים הנובעים מגידולי מעי, אף אם אין אפשרות להסיר את הגידול במלואו. חדירה לאיברים חיוניים מונעת את אפשרות הכריתה, ופיזור גרורתי נרחב הופך את הכריתה לחסרת תוחלת, אף אם אפשרית. למרות זאת, הרי שגידול הגורם לחסימת מעי או לדמם יפגע באיכות חיי החולה ומצדיק ניתוח. במקרים אלו ניתן לבצע כריתה מוגבלת של הנגע, או לבצע מעקף של האזור הנגוע על ידי השקת המעי משני צידיו.

בשנים האחרונות נעשה שימוש רב והולך בגישה לפרוסקופית בניתוחים לכריתת גידולי המעי. גישה זו מאפשרת סקירה של איברי הבטן, כריתת המעי הנגוע וביצוע ההשקה דרך מספר נקבים בדופן הבטן ובהדרכת וידיאו. הוצאת הקטע שנכרת מתאפשרת דרך חתך קטן. הכריתה הלפרוסקופית נעשית תוך שמירה על עקרונות אונקולוגיים בדומה לגישה הפתוחה, אך מאפשרת למנותח התאוששות קלה ומהירה יותר.

סיכויי ההחלמה מסרטן המעי לאחר כריתת מעי תלויים בשלב בו נמצא הגידול בעת הניתוח. שלב זה יוגדר על פי מידת חדירת הגידול לדופן המעי, מעורבות קשרי לימפה ונוכחות גרורות מרוחקות. ההישרדות לחמש שנים (Five years survival) היא המדד המקובל להערכת סיכויי ההחלמה (פרוגנוזה). הישנות מקומית של הגידול או הופעת גרורות יקרו לרוב בתוך זמן זה. אם ההישנות המקומית אינה מלווה במוקדי גידול נוספים ניתן לשוב ולכרות את קטע המעי הנגוע.

ד"ר דני רוזין