טיפול התנהגותי
Behavioral Therapy


מרבית הגישות הטיפוליות מבוססות על הנחות מוצא תיאורטיות אשר מכתיבות את אופי ומוקד הטיפול. הנחות אלו נוגעות במרבית המקרים, למבנה האישיות, מאפייניו של האדם, אופן חשיבתו והקונפליקטים הפנימיים המלווים אותו. בשונה מגישות אלו, גישת הטיפול ההתנהגותי מניחה כי התנהגויות ורגשות נוצרים מתוך למידה מוקדמת. לכן, מתמקדת השיטה בשינוי התנהגויות המביאות למצוקה ולפגיעה בתפקוד האדם.

הגישה ההתנהגותית: רקע והתפתחות

הזרם ההתנהגותי החל להתפתח בשנות ה-20 של המאה ה-20, והתמקד בראשית דרכו בתהליכי למידה בלבד. עבודתם של תיאורטיקנים התנהגותיים בתקופה זו, התבססה על גילוייו של הפיזיולוג פאבלוב, אשר טען כי תגובות פסיכולוגיות (רעב, פחד וכדומה) נוצרות מתוך התנסויות בסביבה החיצונית, ולא עקב תהליכים פנימיים. ג'ון ווטסון, אשר נחשב לאבי הגישה ההתנהגותית, אימץ והקצין רעיונות אלו, וטען כי ניתן להסביר את ההתנהגות האנושית באמצעות תהליכים של למידה ותגובות לגירויים אשר בסביבה. כמו כן, הדגים ווטסון כי באמצעות התנסויות בסביבה ניתן ליצור פחדים ולהכחידם. רעיון זה הפך בהמשך לאחד העקרונות המרכזיים בטיפול ההתנהגותי (להרחבה ראה: התניה קלאסית, הכללה, הכחדה). בהמשך, זיהה תורנדייק את "חוק התוצאה", לפיו תוצאות התנהגותו של האדם, ייקבעו את התנהגותו בהמשך. סקינר הרחיב את רעיונותיו של תורנדייק ושם דגש על השפעתם הרבה של חיזוקים חיוביים ושליליים על ההתנהגות (בתהליך של התניה אופרנטית). לדוגמה, ילד אשר לומד כי ההתפרצות זעם תגרום להוריו לקנות לו עוד ממתק ירבה להתפרץ, בעוד שילד הלומד כי התפרצות זעם תגרום לאי שביעות רצון של הוריו, ימעיט בה במידה מסוימת.

התיאורטיקנים של שנות ה-20, פיתחו את בסיס הרעיון של הגישה ההתנהגותית והגדירו את עקרונות הלמידה. החל משנות ה-40, החל לגבור העניין גם באישיות עצמה. הגישה ההתנהגותית יוצאת מנקודת הנחה כי אין לנו גישה למנגנונים פנימיים. לכן, בכדי להבין את האדם, יש להתבונן בהתנהגותו. לפיכך, האישיות הינה סך ההתנהגויות הגלויות לעין, והיא נוצרת מתוך אינטראקציה בין ביולוגיה (מין האדם, נטיות מולדות) ללמידה והתנסות בחברה. בתקופה זו פיתחו דולארד ומילר את תיאוריית החיזוק. תיאוריית החיזוק הציעה תיאוריית אישיות המשלבת עקרונות התנהגותיים ופסיכואנליטיים ומטרתה היא הבנת ההתנהגות האנושית החברתית.
התיאוריה של דולארד ומילר, הפרידה את הגישה ההתנהגותית מרעיונותיהם הקיצוניים של מייסדיה (ווטסון, סקינר). בשנות ה-60, חלה התרחקות נוספת מהרעיונות ההתנהגותיים המקוריים, כאשר תיאורטיקנים רבים החלו להאמין כי עקרונות הלמידה אינם מהווים הסבר נרחב דיו להתנהגות האנושית, ותהליכים קוגניטיביים החלו להיתפס כמשמעותיים אף הם. תיאורטיקנים התנהגותיים כגון רוטר ובנדורה, הציעו תיאוריות אישיות המשלבות יסודות קוגניטיביים והתנהגותיים. התפתחות משמעותית נוספת אשר חלה בשנות ה-60, הייתה שילובם של עקרונות התנהגותיים לפרקטיקה הטיפולית- מטפלים החלו לקשר בין למידה רגשית והתנהגותית לקויה לבין פתולוגיה, ורעיונות התנהגותיים החלו להיות מיושמים בטיפול.

טיפול ופתולוגיה בגישה ההתנהגותית

הגישה ההתנהגותית רואה את האישיות כמעוצבת על ידי למידה והתנסות בסביבה. לפיכך, הפתולוגיה אף היא נתפסת כתוצאה מלמידה לקויה ובלתי מתאימה. לדוגמה, ילד אשר התנסויותיו גורמות לו לפחד באופן מוגזם מכלבים, יפתח פוביה מכלבים. אדם אשר למד כי שטיפת ידיים חוזרת מרגיעה את חרדתו, יפתח התנהגות אובססיבית-קומפולסיבית וכדומה.

אם כן, הטיפול ההתנהגותי, מתמקד בשיפור מיומנויות ולימוד התנהגויות חדשות אשר יחליפו התנהגויות בלתי יעילות ומגבילות. טיפולים התנהגותיים הינם טיפולים ממוקדים קצרי מועד, המשמשים לרוב לטיפול בסימפטומים ספציפיים הגורמים לפגיעה תפקודית. הטיפול הוכח כיעיל במיוחד לטיפול בדיכאון ובהפרעות חרדה כגון פוביות, התנהגות אובססיבית, התקפי פאניקה וכדומה. חשוב לציין כי גם בטיפולים פסיכותרפיים אשר אינם ממוקדים בקושי ספציפי, נעשה שימוש נרחב בטכניקות התנהגותיות. טיפולים בהתמכרויות, הפרעות אכילה, הפרעות אישיות וכדומה, מאפשרים הן חקירה דינאמית מעמיקה של ההפרעה, והן למידת טכניקות התנהגותיות אשר ירחיבו וישפרו את טווח ההתנהגויות.

טכניקות טיפול התנהגותיות

טכניקות הטיפול ההתנהגותי מבוססות על עקרונות לימוד ואימון התנהגויות חדשות, הכחדת התנהגויות שאינן יעילות וחשיפה להתנהגויות מהן נמנע האדם בעבר:

• אימון לרגיעה (Relaxation training): לימוד טכניקות הרגעה עצמית המפחיתות חרדה. לדוגמה, יוגה, היפנוזה, הרפיה ודמיון מודרך.

חשיפה הדרגתית (Graded exposure): תכנון משימות על פי שלבים, בהן מתקשה המטופל לעמוד וחשיפה הדרגתית למשימות אלו. לדוגמה, במקרה של פוביה מכלבים, עשוי סולם הפחד לכלול צפייה בכלב מקצה הרחוב, שהייה ליד כלב קשור, ליטוף כלב וכד'.

הקהיה שיטתית (Systematic desensitization): טכניקה זו מורכבת משילוב טכניקות הרגעה עצמית עם חשיפה הדרגתית: לאחר למידת טכניקות ההרגעה העצמית, מתבקש המטופל להגיע למצב של רגיעה ואז נחשף בהדרגתיות לסיטואציות המאיימות. תגובות החרדה לגירוי המאיים אינן יכולות להתקיים במקביל למצב הרגיעה וכך, עקב "האינהיביציה (עכבה) ההדדית", אשר נוצרת, פוחתת החרדה.

הצפה (Flooding): המטופל נחשף באופן ישיר ולא הדרגתי לגורם המאיים. החשיפה נמשכת עד אשר ישנה ירידה משמעותית ברמת החרדה.

מודלינג: לימוד התנהגויות חדשות על ידי צפייה באדם אחר המבצע אותן. המטופל נחשף ישירות לגורם המאיים רק כאשר הינו חש מוכן לחשיפה. לדוגמה, במקרה של ילדים עם פוביה לכלבים, צפייה בילד בן אותו הגיל המלטף כלב מבלי שיקרה לו דבר, עשויה להועיל.

הקהיה שיטתית ועיבוד מחודש באמצעות תנועות העיניים (EMDR -Eye movement desensitization and reprocessing): טכניקה זו מבוססת על ההנחה כי ביצוע תנועות עיניים מסוימות, הדומות לתנועות העיניים המתבצעות בחלימה, מסייע לעיבוד זיכרונות טראומטיים ואירועים מעוררי חרדה. בטיפול זה, על פי הנחייתו של המטפל, מתבקש המטופל לשחזר אירועים ומצבים מאיימים, תוך ביצוע תנועות עיניים. ממצאי המחקרים לגבי יעילותה של טכניקה זו אינם עקביים והשימוש בה נעשה לרוב במקביל לטכניקות התנהגותיות נוספות (לקריאה מורחבת לחץ כאן).

• ביופידבק: טכניקה זו מבוססת על עיקרון השגת שליטה על תגובות פיזיולוגיות אוטומטיות ובלתי רצוניות. במהלך הטיפול מקבל המטופל פידבק (משוב) מיידי על תגובות פיזיולוגיות, כגון שינויים בקצב ליבו ונשימתו ולומד לשלוט עליהן. לדוגמה, מתבקש המטופל לדמיין סיטואציה המעוררת חרדה עבורו (כשהייה במטוס) ומונחה על ידי המטפל כיצד לשלוט בתגובות הפיזיולוגיות האוטומטיות אשר מעוררת החרדה (לקריאה מורחבת לחץ כאן).

• אימון לאסרטיביות ומיומנויות חברתיות: האימון כולל שימוש בטכניקות התנהגותיות שונות, כגון מודל חיקוי, חשיפה הדרגתית וכדומה, תוך התמקדות ביכולתו של האדם לבצע משימות יומיומיות (חיפוש עבודה, דיבור בציבור), ולהביע את עמדותיו באופן האסרטיבי הנדרש.

• כלכלת אסימונים (Token economy): על פי שיטה זו, מתוגמלת התנהגות חברתית חיובית ב"אסימונים" אותם יכולים המטופלים להמיר בחיזוקים חיוביים עבורם. שיטה זו התפתחה תחילה במסגרות טיפוליות סגורות, ונועדה לעיצוב התנהגותם של פסיכוטיים ומכורים לחומרים שונים. עם זאת, השיטה יעילה אף בטיפול בהפרעות התנהגות ובעיות חרדה בקרב ילדים. אפשרות אחרת של טיפול זה הינה שימוש בחיזוקים חיוביים: הענקת פרסים או תגמולים על רכישת התנהגויות חדשות (ללא אסימונים). לדוגמה, אישה המנסה לשפר את מיומנויות האסרטיביות שלה, תבטיח לעצמה קניית תכשיט חדש לאחר שתצליח להזמין שותפה לעבודה, לבית קפה.

• טיפול אוורסיבי (Aversion therapy): המטופל נחשף לגירוי בלתי נעים כאשר הוא חוזר על התנהגות מסוימת, כך מוטמעת סלידה מההתנהגות הבלתי רצויה. לדוגמה, ערבוב חומר הגורם לבחילה במשקה של מטופל אלכוהוליסט, עשוי לגרום לפיתוח סלידה מאלכוהול. יעילותו של טיפול זה שנויה במחלוקת הן בפן המוסרי והן מהסיבה כי פעמים רבות אומנם גורם השימוש בענישה להכחדת ההתנהגות הבלתי רצויה, אך גם גורם לפיתוח התנהגות חלופית הרסנית לא פחות (לדוגמה, פיתוח סלידה מאלכוהול הגורמת לפנייה לסמים).

שילוב בין טיפולים

כיום, השימוש המקובל בטכניקות התנהגותיות, נעשה במסגרת טיפול קוגניטיבי התנהגותי המשלב טכניקות קוגניטיביות והתנהגותיות. כאשר קיימים סימפטומים חזקים במיוחד, או כאלה המביאים למצוקה ופגיעה תפקודית חמורה, ניתן לשלב את הטיפול ההתנהגותי עם טיפול תרופתי. טכניקות התנהגותיות אף נמצאו יעילות כחלק מטיפולים פסיכותרפיים ארוכי טווח. שימוש בטכניקות התנהגותיות עשוי לעודד מטופלים להשתתף בהתנסויות חדשות ולעשות צעדים משמעותיים, במקביל לבחינה הטיפולית המעמיקה של קשייהם.