טיפול פסיכודינמי מוגבל בזמן בשיטת ג'יימס מאן
James Mann


ב-1895 הגיעה לטיפול אצל פרויד נערה בת 18 בשם קתרינה, שסבלה מחרדה בליווי תסמינים פיסיולוגיים. במפגש פסיכואנליטי אחד העלה פרויד למודעותה של קתרינה זיכרון של הטרדה מינית שהוטרדה על ידי אביה וכך הביא לריפוי הסימפטומים החרדתיים.

פרויד חשב כי ריפוי הסימפטומים במפגש פסיכואנליטי יחיד הוא חריג, והגישה הפסיכואנליטית המקובלת כיום מניחה גם כן כי קיומו של תהליך נפשי מעמיק מצריך טיפול ארוך טווח. לצד זאת, המודל הטיפולי שפותח על ידי ג'יימס מאן מציע טיפול קצר מועד שמתבסס על עקרונות פסיכואנליטיים.

טיפול דינמי קצר מועד - רקע והתפתחות

אף על פי שפרויד וממשיכיו הציגו מספר מקרים של טיפולים אנליטיים קצרי מועד, מקרים אלו נחשבו חריגים ופסיכואנליזה נתפסה כטיפול אינטנסיבי וממושך, שיכול להמשך מספר שנים. טיפולים פסיכודינמיים מאוחרים יותר קבעו גם הם כתנאי בסיסי לקבלת טיפול את אפשרותו של המטופל להתמיד בטיפול ארוך טווח. טיפולים פסיכודינמיים נתפסו כיעילים רק אם נמשכו די זמן כדי לאפשר התבוננות מקיפה בחיי המטופל, חשיפת מנגנוני ההגנה המאפיינים אותו ועימות עם ההתנגדות שלו כלפי חשיפה של תכנים נפשיים לא מודעים.
כבר בשנות ה-60' התקיימו טיפולים קצרי מועד כמו טיפולים התנהגותיים או תרופתיים, אך רק בשנות ה-70' החלה להתפתח תפיסה אחרת בנוגע למשך הזמן הרצוי של הטיפול הדינמי: כבר פרויד עצמו הבין כי טיפול ממושך לא מתאים לכל המטופלים בגלל עלותו הגבוהה, האינטנסיביות שלו והצורך של המטופל לשאת מצוקה במשך זמן ארוך. בשנות ה-70' התפתחה הבנה זו, וכתוצאה מכך מטפלים החלו לחשוב כי טיפול פסיכולוגי המבוסס על עקרונות פסיכו-דינמיים שיתמקד במצוקה העכשווית של המטופל יכול להביא להקלה משמעותית שתהיה יציבה לאורך זמן.

המודל הטיפולי שפיתח מאן בשנות ה-70' מציע טכניקה טיפולית המבוססת על עקרונות הפסיכואנליזה, לצד הדגשה ושימוש יעיל בהגבלת זמן הטיפול, הכולל 12 מפגשים בלבד.

הבסיס התיאורטי למודל

במקור, פיתח מאן את מודל הטיפול המוגבל בזמן מתוך כורח המציאות בה נתקל בעבודתו כמנהל מרפאה ציבורית. האילוצים איתם נאלץ להתמודד אפשרו לו ליישם את רעיונותיו הקליניים בנוגע למשמעותם של היבטים נפשיים של זמן ופרידה, ולנצל אותם כגורם מניע ומזרז שינוי:

• מוטיב הזמן: מאן ביצע הבחנה בין שתי "חוויות זמן" שמוכרות לאדם: זמן ילדי הנחווה כאין סופי ומקורו בסיפוק שחש תינוק כאשר כל צרכיו מסופקים ואין לו שום צורך בשינוי, וחווית הזמן הקלנדרי הכוללת את ההכרה בקיומם של סיום ופרידה שצפויים להתרחש, ומקורה בלמידה של הפעוט לדחות סיפוקים.

• מוטיב הפרידה: כל אדם עובר פרידות מכאיבות במהלך חייו, ומאן שם לב כי בטיפולים ארוכי טווח קורים אירועים משמעותיים סמוך לסיום הטיפול והפרידה מהמטפל: תסמינים וקשיים שהופיעו בתקופה בה התחיל הטיפול נוטים לשוב ולהופיע ולהטריד את המטופל, כאשר במקביל חלות פריצה והאצה של התהליך הטיפולי.
מאן גרס כי טיפול מוגבל בזמן, אשר בו המטופל יודע מראש את תאריך הפרידה, יאפשר נגיעה בעלת משמעות בתהליכים הנפשיים והרגשיים המצויים בבסיס האישיות של המטופל: הוא כמה לחוות את חווית הזמן הילדי, שתאפשר לו הכלה אינסופית על ידי המטפל, אך למרות זאת עליו להתמודד עם החוויה הבשלה יותר של הזמן הקלנדרי. מאן האמין שלחיבור הרגשי עם המטפל, יחד עם האכזבה והתסכול שמביאה הפרידה הצפויה, יש כוח טיפולי משמעותי.

טיפול של 12 פגישות אינו יכול להעניק התבוננות מקיפה ומעמיקה על כל היבטי חייו ונפשו של המטופל. משום כך הציע מאן שתי מערכות של מושגים: קונפליקטים ורגשות בסיסיים, שיאפשרו למטפל לאבחן ולזהות במהירות את הקושי המרכזי של המטופל:

• קונפליקט מרכזי: מאן חש כי פרידות מהוות חלק מהותי מהחיים האנושיים והשתמש ברעיונותיה של הפסיכולוגית והתאורטיקנית מרגרט מאהלר, שטענה כי כל אובדן שנחווה במשך החיים (של כסף, קשר וכד') מקושר לחוויות הפרידה והנפרדות שחווה האדם בילדות המוקדמת. בהתאם לכך, הניח מאן שחרדות פרידה אלו מתעוררות וגורמות להיווצרותו של אחד מתוך ארבעה קונפליקטים בסיסיים: עצמאות מול תלות, אקטיביות מול פאסיביות, הערכה עצמית נורמטיבית מול הערכה עצמית נמוכה או קונפליקט הקשור באבל או צער שלא נפתרו. ניתן לאפיין כל מטופל המגיע לטיפול כסובל מאחד מהקונפליקטים הללו.

• מצב רגשי: מאן חילק את מגוון הרגשות לחמישה מצבים בסיסיים, משום שהניח כי זיהוי של מצבו הרגשי של האדם מסייע באבחון מהיר: עצב (דיכאון, פסימיות, ייאוש וכדומה), כעס (תוקפנות, אלימות, מצוקה וכדומה), שמחה (אהבה, שביעות רצון, שלווה וכדומה), בהלה (חרדה, הימנעות, אי שקט וכדומה) ואשמה (בושה, אי נוחות וכדומה).

מבנה הטיפול

למודל הטיפולי של מאן שלושה שלבים עיקריים: שלב ההערכה (לפני תחילת הטיפול), הטיפול עצמו, המורכב גם כן מכמה שלבים אופייניים, וכן שלב המעקב שאחרי הטיפול:

1. הערכה: המטופל משתף את המטפל בסיפור חייו ובנסיבות שהביאו אותו באותו זמן לפנות לטיפול. מאן הניח שהמצוקה שגרמה למטופל לפנות לטיפול מבטאת כאב נפשי כרוני אותו הוא חווה לאורך חייו. בשלב ההערכה המטפל פועל לזיהוי כאב זה ובניסוח של "הסוגיה המרכזית" (Central Issue): הכאב הנפשי שהמטופל סובל ממנו לאורך חייו. ניסוח הסוגיה המרכזית בנוי ממרכיבים של זמן, רגש ואפקט ונפתח בדרך כלל בהבעה של מסר תמיכתי. דוגמא לסוגיה מרכזית יכולה להיות: "תמיד היית אמיץ וחרוץ (מרכיב תמיכתי) אך כיום, כמו במהלך כל חייך (מרכיב הזמן) אתה חש חוסר שליטה בחייך (מרכיב היחס לעצמי), שגורם לך להרגיש מתוח ומבוהל (מרכיב רגשי)".

בנוסף, בשלב ההערכה מנסה המטפל להעריך האם טיפול קצר מועד יכול להתאים לאישיות וקשיי המטופל.

2. הטיפול עצמו (12 מפגשים): המפגש הראשון מתחיל עם המסירה של הסוגיה המרכזית שניסח המטפל למטופל. מאן העניק חשיבות רבה לתגובתו של המטופל לסוגיה המרכזית: אם המטופל מקבל אותה, הסוגיה המרכזית הינה התחלת הברית הטיפולית עם המטפל, משום שהמטופל חש מובן, ותחושה זו מייצרת הקלה וחיבור למטפל. במקרים בהם הסוגיה המרכזית שנוסחה אינה מתקבלת על ידי המטופל, יש לשנות את הניסוח כך שישקף באופן טוב יותר את חווית המטופל ובהתאם לבחון שוב האם מבנה הטיפול קצר המועד אכן מתאים עבור המטופל. אחרי שהוצגה הסוגיה המרכזית וקיימת הסכמה לגביה נקבע החוזה הטיפולי, כולל: מספר הפגישות, הסדרי התשלום ותאריך הפגישה האחרונה.

במשך הטיפול, המטפל ממקד את המטופל לעיסוק בסוגיה המרכזית, מתוך הכרה בכך שטיפול קצר מועד לא מאפשר נגיעה מקיפה יותר. המיקוד מושג בעזרת שימוש בקשב מכוון (Selective attention) ואי התייחסות מכוונת (Selective neglect): תגובה אך ורק לחומרים הנוגעים לסוגיה המרכזית לצד התעלמות מנושאים שאינם קשורים אליה.

מאן תיאר שלושה שלבים האופייניים לרוב הטיפולים המוגבלים בזמן:

1. ירח דבש (פגישה ראשונה-רביעית): בשלב זה מתבססים הקשר והברית הטיפולית, כאשר בדרך כלל מתאפיינות הפגישות בתחושת אופטימיות ואוירה חיובית הנובעות מתחושת הקשר המקבל והאמפתי. המטפל חייב לוודא בשלב זה, שהסוגיה המרכזית הינה הסוגיה החשובה ביותר ושהטיפול אכן ממוקד בה ולא סוטה ממנה.
2. אמביוולנטיות (פגישה חמישית - תשיעית): בשלב זה חש המטופל את הסיום המתקרב ומבין שייתכן שלא כל בעיותיו יסתיימו. הבנה זו מביאה תסכול, אכזבה ולאף רצון לסיים את הטיפול בחלק מהמקרים. המטפל צריך לדבוק בעיסוק בסוגיה המרכזית ולא לאשר את תחושת חוסר הטעם והייאוש של המטופל בנוגע לטיפול.

3. פרידה (פגישה עשירית - שתיים עשרה): שלב זה מאופיין ברגשות מורכבים סביב המשמעות של פרידות בחייו של המטופל. המטפל מלווה באמפתיה את הרגשות והקונפליקטים המתעוררים במטופל: הצער, ההחמצה, התסכול וכן הלאה.

3. מעקב לאחר הטיפול: כשלושה חודשים אחרי סיום הטיפול מתקיימת פגישת מעקב שבה נערך בירור לגבי מצבו של המטופל. המודעות של המטופל לקיומה הצפוי של פגישת המעקב יכול לגרום לו להמשיך בתהליך הטיפולי בזמן שבין סיום הטיפול לפגישת המעקב.