בקעים חוזרים במפשעות ובדופן הבטן: כל המידע החיוני

בקע חוזר הוא בעיה מורכבת המהווה אתגר משמעותי עבור הכירורג המנתח. למרות שרבים נוטים להתייחס בקלות דעת לבקע ולעיתים אף זוכים לתמיכה לא מוצדקת לכך, בקע חוזר עלול להוביל לסכנות משמעותיות. 

בקע הוא חור בדופן הבטן דרכו עוברים איברים שונים ויוצרים שק בולט הנקרא "שק השבר". ניתוח לתיקון בקע יכול להתבצע בשיטה פתוחה, בגישה לפרוסקופית או בשיטה האנדוסקופית. במהלך הפעולה מזהה הרופא המנתח את הבקע, מפריד אותו מהרקמות הסמוכות ומכניס אותו חזרה אל חלל הבטן. הפגם בדופן הבטן נסגר באמצעות רשת כירורגית. ניתוח לתיקון בקע  נחשב אמנם להליך נפוץ מאוד ובטוח יחסית, אך במסגרתו קיים אחוז מסוים של סיכונים, וסיכוי לכישלון הפעולה וחזרת הבקע. תיקון חוזר של בקע הוא פעולה מורכבת יותר מהניתוח הראשוני. 

מהם הסיכונים הכרוכים בניתוח בקע ראשוני וחוזר?

קיימות שתי סכנות עיקריות שעלולות להתפתח בכל ניתוח בקע, ראשוני או חוזר: 

1. כליאה של המעי בחלל הבקע בצורה שאינו יכול לשוב לחלל הבטן

בקרב חולים מסוימים הסובלים מבקע ונמנעים מביצוע הניתוח לתיקון, עלולה להתרחש כליאת מעי בחלל הבקע. בעיה זו מובילה ללחץ על כלי הדם של המעי וכתוצאה מכך גם לפגיעה באספקת הדם לאיבר. אם הכליאה לא משתחררת, עלול להתפתח נמק בדופן המעי תוך זמן קצר שיחייב ניתוח חירום. הסיכוי לכליאת מעי במקרים של בקע חוזר גבוה יותר משמעותית. בנוסף, בשל העובדה ששולי חור הבקע אינם ישרים, הרשת שבעזרתה בוצע התיקון יכולה לבלוט ולפגוע במעי שנכלא.

קראו עוד: לא רק לספורטאים: כך תדעו אם אתם סובלים "מבקע של ספורטאים" 

 2. חזרת הבקע

כאמור, הישנות הבעיה היא סיכון הכרוך בכל ניתוח בקע. למרות זאת, לאחר תיקון של בקע חוזר הסיכוי שישוב ויחזור גבוה יותר מזה הקיים לאחר התיקון הראשוני. 

ההנחיות העולמיות לתיקוני בקעים מורות על תיקון ללא דיחוי של כל בקע המתגלה, במטרה להקטין את סכנות אלה, על אחת כמה וכמה שמדובר בבקע חוזר. אין להמתין עם הניתוח של בקע חוזר, היות וסיבוכים אלו ואחרים יופיעו ולא יהיה ניתן למנוע אותם.

מהם הגורמים לחזרת הבקע?

קיימות סיבות רבות לחזרת בקע לאחר ניתוח לתיקון הפגם:

• השמנה קיצונית

ב-30% מהמטופלים הסובלים מהשמנת יתר קיצונית יסבלו מבקע חוזר.

• עישון

בקרב מנותחים שמעשנים באופן קבוע, קיים סיכוי של כ-30% לחזרת הבקע.

• תת תזונה

בקרב כ-40% מהמנותחים שסובלים מתת תזונה יתפתח בקע חוזר.

• טיפול תרופתי נגד סרטן ותרופות המדכאות את מערכת החיסון 

בניתוח לתיקון בקע  קיים אחוז מסוים של סיכונים, וסיכוי לכישלון הפעולה וחזרת הבקע

האם מיומנותו של הכירורג המנתח משפיעה גם היא על סיכוי לחזרת הבקע?

הסטטיסטיקה בישראל ובמדינות אירופה ואמריקה, מראה כי הסיכוי לחזרת הבקע עומד על  15-20% בממוצע. למרות זאת, בדיקה מעמיקה של הנתונים מראה בקרב חולים שנותחו על ידי כירורגים בעלי מומחיות ספציפית לניתוח הרניה, סיכויי חזרת הבקע עומדים על כ- 3-5% בלבד. יתרה מכך, בקרב קומץ קטן של מומחים לניתוחי הרניה שיעור חזרת הבקע עומד על פחות מ-0.5%. 

בהתייחס לנתונים אלה נראה כי למרות קיומם של גורמים אובייקטיביים המשפיעים על חזרת הבקע, מיומנותו וניסיונו של הכירורג המנתח בסוג הניתוח המבוצע ממלאים תפקיד משמעותי ואף עשויים להפחית את הסיכון להישנות הבעיה באופן ניכר. יכולותיו של הרופא המומחה וניסיונו, מאפשרים לו להתאים את אסטרטגיית הניתוח למטופל ולבעיה ממנה הוא סובל ולהתגבר על מגבלות אובייקטיביות.

אילו דרכים ניתוחיות עשויות להפחית את הסיכון לחזרת הבקע?

שימוש ברשת לתיקון הבקע

ההנחיות העולמיות לתיקוני בקעים מורות על שימוש ברשת בכל תיקון בקע, בייחוד במקרים של בקע חוזר. השימוש ברשת נובע משתי סיבות עיקריות: ראשית, הרקמה סביב אזור הבקע פגומה ואינה חזקה דיה לתיקון. על כן יש להשתמש ברשת המחזקת אזורים רחבים. שנית, השימוש ברשת מאפשר תיקון במתח אזורי נמוך משמעותית וכך תורם להפחתת הסיכון להתפתחות בקע חוזר.

סוג ההרדמה

לצורך תיקון טוב של פגם הבקע בדופן הבטן, יש צורך בהרפיה טובה של השרירים ולהמנע ממתח. הרפית שרירים טובה מוסגת רק בהרדמה כללית. גם ערנותו של החולה, ואפילו אם הוא מטושטש, מפריעה למהלך הניתוח. טכנולוגית ההרדמה הכללית בימנו בטוחה ביותר  ולה תופעות הלואי הנמוך יותר מכל סוגי ההרדמה האחרים. אם אין הוראת נגד רפואית להרדמה כללית, יש לבחור בה לתיקוני בקעים. 

קראו עוד: סובלים מבקע מפשעתי המצריך ניתוח? יש כמה דברים שחשוב שתדעו 

ביצוע הניתוח בשיטה האנדוסקופית

הגישה הטובה והמועדפת ביותר לניתוחי בקע היא השיטה האנדוסקופית החדישה המובילה לטראומה הניתוחית הנמוכה ביותר. בשיטה זו לא יוצרים חתך רחב בדופן הבטן וכן גם לא חודרים לתוך חלל הבטן, כפי שמתבצע בניתוחים הפתוחים ובלפרוסקופיה. במהלך הניתוח האנדוסקופי מתבצעים שלושה נקבים קטנים בדופן הבטן בלבד, דרכם יכניס הרופא המנתח מכשור ומצלמה זעירה רק לתוך דופן הבטן ללא חדירה לתוכה. הבקע מתוקן ללא כל צורך בחיתוך רקמות ובנוסף מותקנת גם רשת.

קיימת הנחה שגורה ושבלונית הגורסת כי תיקון של בקע מפשעתי חוזר יתבצע באמצעות גישה לפרוסקופית אחורית, כאשר הניתוח הראשוני בוצע בגישה פתוחה קדמית. מנגד, אם הניתוח הראשוני בוצע בגישה לפרוסקופית אחורית, ניתוח הבקע החוזר יתבצע בגישה פתוחה קדמית.  בהרצאותיו בכנסים שונים, הראה פרופ' דודאי כי אמירה זו נכונה רק בחלקה והיא אינה מהווה עיקרון מנחה. כפי שהוזכר לעיל, הגישה האנדוסקופית היא הדרך המועדפת כיום לניתוחי בקע ככלל, ולניתוחי בקע חוזר לאחר ניתוח פתוח בפרט. גם כאשר קיים בקע חוזר לאחר ניתוח לפרוסקופי, הגישה העדיפה לתיקון היא זו האנדוסקופית. בנוסף, בשיטה האנדוסקופית ניתן לתקן בקעים חוזרים בשני הצדדים, בעוד שבשיטה הפתוחה יש לתקן כל צד בנפרד.

כל הנאמר לגבי הבקע מפשעתי חוזר, נכון גם לגבי בקעים טבוריים חוזרים ובקעים חוזרים בדופן הבטן הקדמית, בוודאי אם הם משולבים בהפרדות שרירי הבטן. תיקון בקעים אלו בשיטה הלפרוסקופית מוגבל ובפתוחה מלווה בטראומה ניתוחית נרחבת, אשר מובילה להתאוששות קשה וממושכת.

שיטה אנדוסקופית חדשנית לתיקון בקעים בדופן הבטן בשילוב עם הפרדות שרירים 

Extended Endoscopic Hernia & Linea Alba Reconstruction Glue) eEHLARglue) היא שיטה אנדוסקופית חדשנית המשמשת לתיקון כל סוגי הבקעים בדופן הבטן בשילוב עם הפרדות שרירים. שיטה זו מאפשרת לתקן את כל הבקעים החוזרים, ללא תלות בסוג הניתוח הראשוני שבוצע (לפרוסקופי או פתוח), או בקיום של רשת ששימשה לתיקון הבקע הראשוני. חשוב מכך, שיטה זו מאפשרת גם תיקון של בקעים המלווים בהפרדות של שרירי הבטן. הפעולה מבוצעת בכירורגיה מזערית, ללא חתך או חדירה לחלל הבטן. היא מאפשרת התאוששות קלה ומהירה, תוצאות כירורגיות טובות יותר בהתייחס לסיכוי לחזרת הבקע, כמו גם תוצאות אסתטיות מרשימות. 

מה חשוב לדעת לפני ניתוח לתיקון בקע חוזר?

חזרת הבקע מובילה להרס של המבנה האנטומי הנורמלי, ועל כן ניתוח בקע חוזר נחשב לאחת מהפעולות הכירורגיות המורכבות ביותר. המצב האמתי של האזור המנותח מתברר רק בזמן הפעולה הכירורגת, כמו גם היקף השחזור האנטומי הנדרש. 

בשל כך, ההחלטה על אופן ביצוע הניתוח מתקבלת רק בזמן הפעולה עצמה. ברוב המקרים, הניתוחים הסטנדרטים אינם מתאימים ועל הכירורג לאלתר או לשלב בין הטכניקות השונות. כירורג המתקן בקע חוזר חייב לשלוט בכל הטכניקות הידועות לתיקון בקעים ולהחליט במהלך הניתוח כיצד לבצע את הפעולה. בשל כל אלו, ניתוח של בקע חוזר צריך להיות מבוצע רק על ידי כירורג המומחה לתיקון בקעים ובעל נסיון רב וטוב בתיקון בקעים חוזרים.